医保控费什么意思

1. 医保控费什么意思

医疗控费，国家的一项长期政策。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。医疗控费的作用：1、医疗控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。哪些费用属于正常的医疗需求，哪些是过度医疗的水分，要科学区别对待，各地区、各医院有所不同。2、改革指标需要细致地层层分解。比如，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律。而在医院层面，应改变过去长期实行按项目收付费制下的粗放管理方式，优化临床路径，提高医院运行效率，获得合理适度的结余用于分配。3、此外，建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，也是提高医疗资源利用效率、缓解看病贵的重要举措，能够达到控制医疗费用的目标。法律依据：中华人民共和国社会保险法》第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。未达到的，可以缴费至国家规定年限。

2. 医保控费什么意思

医保控费是国家的一项长期政策，主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。为此，我国医保推出了带量采购、多元复合支付方式等举措。

3. 医保控费什么意思

法律分析：医保控费是国家的一项长期政策，主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。为此，我国医保推出了带量采购、多元复合支付方式等举措。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。自愿参加社会保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。国家建立全国统一的个人社会保障号码。个人社会保障号码为公民身份号码。

4. 医保控费什么意思

医保控费是国家的一项长期政策，主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。为此，我国医保推出了带量采购、多元复合支付方式等举措。
一、乙类药品医保报销比例多少？
乙类要自付一部分，报销一部分，具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。要注意的是，进入基本医疗费的部分，在高于基本医疗费用起付标准后，才按照规定比例和标准报销。乙类药品是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物，使用这类药品产生的费用先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的规定支付费用。乙类基本有自付比例,同一种药在不同的省市自付的比例不同。具体由各地方定;还有各地劳动和社会保障局对医保乙类品种有调整权利,调入和调出总量控制在品种数量的15%以内,而各地均无权对医保甲类品种做调整.医疗保险目录对于销售的意义，是通过医院促销模式下来进行行销。
二、医保卡怎么查是省医保还是市医保
确定自己是省医保还是巿医保的方法
1、由于目前我国医疗保险实行属地管理，所以就形成了若干个医疗保险统筹区，统筹区有大有小，有省统筹，市统筹、区县统筹等。
2、怎样确定自己是省医保还是市医保，很简单，就看你的医疗保险是在哪里缴的，就知道了。
了解自己的医保是省医保还是市医保的方法
1、可以携带身份证到当地社会保险中心查询;
2、如果有医保卡的话，可以看看医保卡上的内容;
3、可以拨打全国统一的社会保障咨询电话12333
省级医保与市级医保的区别
1.定点医疗机构不一样。省级医保比市级医保的定点医疗机构多(大部分的省级医院不是市级医保的定点医院);
2.就医和住院用药和检查不一样。省级医保就医和住院时用药数量和检查项目都比市级医保多;
3.省级医保定点零售药店购药网点比市级医保多;
4.省级医保比市级医保医疗保险卡费用多。
5.报销比例不同，各地情况不一样，一般是省医保报销比例高于市医保。
6.省医保只能是省直单位的职工和档案在省人才代理中心保管且办有省养老统筹的办理，市医保只能是市直单位的职工和档案在市人才代理中心保管且办有市养老统筹的办理。
7.省级医保可以在任何医院就医和住院(参加了定点医疗保险医院)。而市级医保一般只能在市级医院就医和住院(参加了定点医疗保险医院)。
三、穗岁康怎么用医保卡支付
穗岁康用医保卡支付的方法如下：
1、首先确认投保人信息；
2、确认被保人信息；
3、选择支付方式；
4、医保个人账户支付。
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员因病致贫。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国社会保险法》第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。自愿参加社会保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。国家建立全国统一的个人社会保障号码。个人社会保障号码为公民身份号码。

5. 医保控费什么意思

1、医保控费是国家的一项长期政策，主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。
2、对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。为此，我国医保推出了带量采购、多元复合支付方式等举措。

6. 为什么要医疗保险控费

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。需要解决的矛盾：1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。
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7. 医保控费系统简称什么

医疗保险费用控制简称"医保控费"。医保控费管理是指医
保费用综合审计管理，其本质是对医疗保险费用支出的合法性、
合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提高基
金使用绩效，提高参保人员保障水平。目前，医保控费主要方式
是：合法性控费针对参保人身份和消费内容造假的审计，合理性
控费针对过渡医疗，重复性检查用药的审计［1。由医院管理缺
陷造成患者额外医疗费用支出，因其鉴别过程十分复杂且没有成
熟技术支撑故无法进行医保控费审计。根据医院管理绩效精确支
付医保费用，让医院为自己的管理缺陷买单，可使医保费用支出更加科学合理。
1本病费用与次生费用
医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷， 这些缺陷
会导致患者大量出现临床并发症，并造成患者额外医疗费用支出。患者正常诊疗的医疗费用支出称为"本病费用",
种并发症导致的额外医疗费用支出称为"次生费用"，而临床

患者因各

"次生费用"往往是"本病费用"的数倍。
做剖腹产手术，因医院管理缺陷"术后导尿管没有及时拔出",

比如：某患者在医院
48h
后患者出现泌尿系统感染。本来剖腹产手术只需要花费2000多元和住院
5天，因为尿路感染并发症治疗，患者实际在医院住院16d花费8000多元。并发症的次生费用是本病费用的4 倍，次生住院日是本病住院日的3倍。额外花费6000元的次生费用和额外的次生住院日理论上是由医院管理缺陷造成，应该由
11d

医院承担全部责任。
医院因管理不当引发负性事件还包括：医院感染如压疮、并
发症如术后肺部感染、切口感染、插管感染和静脉栓塞、意外损
伤如摔倒骨折、非计划重返手术室、非计划再入院等，这些与管
理缺陷有关的负性事件所产生的大量"次生费用"本应由医院
买单，但长期以来因为鉴别技术落后，过去一直都是由医保中心买单。
2临床次生费用工作站

建立临床次生费用工作作站的王要依据有两个◇第个参照能比
模型是临床路径，用于识别非本病费用；第二个参照比对模型
异元新◇用于识别伴疾病券用◇具発别工作原理是◇从
床路径区分识别本病费用与非本病费用，再依据入院诊断从非本病费用中排除伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。
建立临床次生费用工作站的主要数据源有两个：第一个数据源是来自医保中心的患者"全医嘱数据集"；第二个数据源是来自医院病案室的患者"全病案首页数据集"。
临床次生费用工作站需要部署三个数据池：本病费用数据
池、伴随疾病费用数据池、次生费用数据池。
临床次生费用工作站工作流程包括：读取患者唯一标识，分别抽取患者"全医嘱数据集"和"全病案首页数据集"，合并为
医保绩效控费数据库；从患者电子病历中读取完整入院诊断信息，补充病案首页数据集中入院诊断信息缺项（获得完整入院诊
断信息）；从临床路径（参照卫生部颁布临床路径标准或行业自
定义临床路径标准区分和识别本病费用（指主诊断费用）与非
本病费用◇根据完整入院诊断从非本病费用中再逐个区分识别伴
随疾病费用，从患者总费用中排除本病费用和伴随疾病费用◇剩
余费用鉴别为次生费用。甄别数据放入对应数据池加上专用标识。
3医保绩效控费管理引擎
建立临床次生费用知识库，可以初步鉴别本病费用与次生费
用，但是，如何知道次生费用与医院管理缺陷有关是技术创新的
关键难点。将临床次生费用与医院管理缺陷相关联的主要手段是
"基准比较"方法。首先，确定本病治疗行业基本水平线，常规
监测一组医疗质量指标（包括五个大类◇死亡率、负性事件发生
率、非计划重返率、住院日、住院费）建立本病行业诊疗基准线，
大样本从低到高排序后分别在25分位、50分位、75分位取值形成医疗质量指标基线值［2]。
医保绩效控费管理规则是：医院单病种常规监测医疗质量指标低于基准线25分位值（医院医疗质量处于国内领先水平）,医保绩效控费管理对次生费用免审通过；医院单病种常规监测医
疗质量指标高于基准线50分位值（医院医疗质量低于国内平均水平），医保绩效控费管理发出次生费用预警信息及临床干预意见；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线
院医疗质量处于国内落后水平），医保绩效控费管理发出预警信75分位值（医息同时实施临床次生费用扣费干预。
根据医保绩效控费管理规则开发医保绩效控费管理引擎◇通
过计算机网络系统自动执行医保绩效控费管理。医保绩效控费管
理引擎架构包括◇次生费用工作站、质量指标库、基线数据库、
干预规则库和规则逻辑引擎。
4结语医保绩效控费管理信息系统开发是医保控费技术能力的一
次深刻创新，在推广应用实践中具有重要社会和经济价值。通过
信息化手段干预医院临床医疗行为，将先进的"基准比较"管理
理念直接导入医疗质量管理流程，促进医院医疗质量管理，促使
医保费用支出更加科学合理，在减少医疗保险费用支出同时，也
减少了临床并发症给患者带来的损害。

8. 2018年医保控费怎么执行？

医保控费打响2018年医改“第一枪”， 多地启动按病种收费。


作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。
按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

2017年以来，支持按病种付费利好政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。
从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。“按病种收费有利于患者，可降低患者看病负担，同时对治疗费用也能提前预知。”山东已试行按病种收费的某公立医院医生对《经济参考报》记者表示，以急性单纯性阑尾炎为例，此前济南公立三甲医院的治疗费多在12000元以下浮动，而按病种收费则降到了一万元。
国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏认为，当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。
随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间并不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。